ASUHAN KEPERAWATAN RHEUMATIK HEART DESEASE (RHD)

ASUHAN KEPERAWATAN RHEUMATIK HEART DESEASE (RHD)

A.  TINJAUAN TEORI

1.    PENGERTIAN RHD

Penyakit jantung reumatik adalah penyakit peradangan sistemik akut atau kronik yang merupakan suatu reaksi autoimun oleh infeksi Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A yang mekanisme perjalanannya belum diketahui, dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu Poliarthritis migrans akut, Karditis, Korea minor, Nodul subkutan dan Eritema marginatum.

Penyakit Jantung Rematik (PJR) atau dalam bahasa medisnya Rheumatic Heart Disease (RHD) adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan pada katup jantung yang bisa berupa penyempitan atau kebocoran, terutama katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai akibat adanya gejala sisa dari Demam Rematik (DR).

Sindroma klinik sebagai akibat infeksi streptococcus Beta hemolitikus group A dengan salah satu atau lebih gejala mayor. Rheumatik Heart Desease ini merupakan :

   §  Reaksi radang akut

   §  Beta hemolitikus streptococcus group A

   §  Sering pada infeksi pharynx berulang

   §  Bersifat asimtomatis

   §  Usia anak 5 Tahun-15 Tahun

         2.      ANATOMI

Jantung (bahasa latin,cor) adalah sebuah rongga,organ berotot yang memompa darah lewat pembuluh darah oleh kontraksi berirama yang berulang.

Jantung adalah sebuah organ berotot dengan 4 ruang yang terletak dalam mediastinum dirongga dada,yaitu diantara kedua paru-paru.

Jantung etrletak didalam rongga mediastinum dari rongga dada(thotaks) diantara kedua paru. Selaput yang melapisi jantung disebut perikardium yang terdiri atas dua lapisan :

·         Perikardium parietalis,yaitu lapisan luar yang melekat pada tulang dada diselaput paru.

·         Perikardium viseralis,yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri yang juga disebut epikardium.

Diantara kedua lapisan tersebut,terdapat cairan perikardium sebagai pelumas yang berfungsi mengurangi gesekan akibat gerak jantung saat memompa.

Kedua lapisan perikardium ini,dipisahkan oleh sedikit cairan pelumas yang berfungsi mengurangi gesekan pada gerakan memompa dari jantung itu sendiri.

Gambar jantung

a.                                 Lapisan Jantung

Jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu :

·    Epikardium merupakan lapisan terluar,mempunyai struktur yang sama dengan perikardium viseral

·    Miokardium,merupaka lapisan yang terdiri dari otot yang bertanggung jawab dalam menentukan kekuatan kontraksi.

·    Endokardium,merupakan lapisan terdalam terdiri dar jaringan endotel yang melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katup-katup jantung.          

b.Ruangan Jantung

            Jantung memiliki  4 ruangan yaitu :

§  Atrium kanan : berfungsi sebagai penampung darah yang rendah oksigen dari seluruh tubuh ,memiliki dinding yang tipis.

§  Atrium kiri : menerima darah yang sudah teroksigenasai dari paru-paru melalui ke empat vena pulmonalis.

§  Ventrikel kanan : berbentuk bulan sabit,berguna dalam menghasilkan kontraksi bertekanan rendah yang cukup untuk mengalirkan darah kedalam arteri pulmonalis.

§  Ventrikel kiri : memiliki dinding yang lebih tebal daripada dinding ventrikel kanan,sehingga ventrikel kiri berkontraksi lebih kuat. Ventrikel kiri memompa darah ke selruh tubuh melalui aorta,arteri terbesar tubuh.

           3.      FISIOLOGI RHD

Seseorang yang mengalami demam rematik apabila tidak ditangani secara adekuat,maka sangat mungkin sekali mengalami serangan penyakit jantung rematik. Infeksi oleh kuman Streptococcus Beta Hemolyticus group A yang menyebabkan seseorang mengalami demam rematik dimana diawali terjadinya peradangan pada saluran tenggorokan, dikarenakan penatalaksanaan dan pengobatannya yang kurah terarah menyebabkan racun/toxin dari kuman ini menyebar melalui sirkulasi darah dan mengakibatkan peradangan katup jantung. Akibatnya daun-daun katup mengalami perlengketan sehingga menyempit, atau menebal dan mengkerut sehingga kalau menutup tidak sempurna lagi dan terjadi kebocoran.

          4.      ETIOLOGI RHD

a.         Faktor-faktor pada individu

1.    Faktor genetik

Adanya antigen limfosit manusia ( HLA ) yang tinggi. HLA terhadap demam rematik menunjkan hubungan dengan aloantigen sel B spesifik dikenal dengan antibodi monoklonal dengan status reumatikus.

2.    Jenis kelamin

Demam reumatik sering didapatkan pada anak wanita dibandingkan dengan anak laki-laki. Tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan jenis kelamin, meskipun manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan pada satu jenis kelamin.

3.    Golongan etnik dan ras

Data di Amerika Utara menunjukkan bahwa serangan pertama maupun ulang demam reumatik lebih sering didapatkan pada orang kulit hitam dibanding dengan orang kulit putih. Tetapi data ini harus dinilai hati-hati, sebab mungkin berbagai faktor lingkungan yang berbeda pada kedua golongan tersebut ikut berperan atau bahkan merupakan sebab yang sebenarnya.

4.   Umur

Umur agaknya merupakan faktor predisposisi terpenting pada timbulnya demam reumatik / penyakit jantung reumatik. Penyakit ini paling sering mengenai anak umur antara 5-15 tahun dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa ditemukan pada anak antara umur 3-5 tahun dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun. Distribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens infeksi streptococcus pada anak usia sekolah. Tetapi Markowitz menemukan bahwa penderita infeksi streptococcus adalah mereka yang berumur 2-6 tahun.

5.    Keadaan gizi dan lain-lain

Keadaan gizi serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan apakah merupakan faktor predisposisi untuk timbulnya demam reumatik.

6.    Reaksi autoimun

Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara polisakarida bagian dinding sel streptokokus beta hemolitikus group A dengan glikoprotein dalam katub mungkin ini mendukung terjadinya miokarditis dan valvulitis pada reumatik fever.

b.        Faktor-faktor lingkungan

1. Keadaan sosial ekonomi yang buruk

Mungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting sebagai predisposisi untuk terjadinya demam reumatik. Insidens demam reumatik di negara-negara yang sudah maju, jelas menurun sebelum era antibiotik termasuk dalam keadaan sosial ekonomi yang buruk sanitasi lingkungan yang buruk, rumah-rumah dengan penghuni padat, rendahnya pendidikan sehingga pengertian untuk segera mengobati anak yang menderita sakit sangat kurang; pendapatan yang rendah sehingga biaya untuk perawatan kesehatan kurang dan lain-lain. Semua hal ini merupakan faktor-faktor yang memudahkan timbulnya demam reumatik.

2.  Iklim dan geografi

Demam reumatik merupakan penyakit kosmopolit. Penyakit terbanyak didapatkan didaerah yang beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini menunjukkan bahwa daerah tropis pun mempunyai insidens yang tinggi, lebih tinggi dari yang diduga semula. Didaerah yang letaknya agak tinggi agaknya insidens demam reumatik lebih tinggi daripada didataran rendah.

3. Cuaca

Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan insidens infeksi saluran nafas bagian atas meningkat, sehingga insidens demam reumatik juga meningkat.

           

Ø Dampak dari RHD

·         Terjadi jaringan parut pada selaput jantung

·         Pada myocardium umumnya reversible

·         Dapat menimbulkan kelainan katup jantung, bila berlangsung kronis

·         Elastisitas myocard menurun

·         Menurunnya fungsi jantung

·         Mitral stenosis 40%

·         Mitral insufisiensi 40%

·         Aorta stenosis 40%

·         Aorta insufisiensi 15%

           5.      PATOFISIOLOGI RHD

Infeksi pada saluran pernapasan yang ditimbulkan oleh sejenis kuman, maka antigen yang terdapat dalam kuman tersebut bentuknya bermacam-macam jenis protein yang akan menimbulkan antibodi. Mengandalkan antigen antibod reaction akan terbentuk Ag-Ab complek yang akan terdefosit pada jaringan ikat, terutama jaringan ikat synovial, endocardium, pericardium, pleura sehingga menyebabkan reaksi radang granulomatous spesifik (Aschoff bodies), gejala yang ditimbulkan bervariasi.

       6.      TANDA DAN GEJALA

Untuk menegakkan diagnosis RHD dengan melihat tanda dan gejala maka digunakan kriteria Jones yang terdiri dari kriteria mayor dan kriteria minor.

6.1.  Kriteria Mayor

a.    Carditis

Yaitu terjadi peradangan pada jantung (miokarditis dan atau endokarditis) yang menyebabkan terjadinya gangguan pada katup mitral dan aorta dengan manifestasi terjadi penurunan curah jantung ( seperti hipotensi, pucat, sianosis, berdebar-debar dan heart rate meningkat ), bunyi jantung melemah, dan terdengar suara bising katup pada auskultasi akibat stenosis dari katup terutama mitral ( bising sistolik ).

b.    Polyarthritis

Klien yang menderita RHD biasanya datang dengan keluhan nyeri pada sendi yang berpindah-pindah, radang sendi-sendi besar, lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, siku ( polyarthritis migrans ), gangguan fungsi sendi.

c.    Khorea Syndenham

Merupakan gerakan yang tidak disengaja / gerakan abnormal , bilateral,tanpa tujuan dan involunter, serta sering kali disertai dengan kelemahan otot ,sebagai manifestasi peradangan pada sistem saraf pusat.

d.   Eritema Marginatum

Eritema marginatum merupakan manifestasi RHD pada kulit, berupa bercak-bercak merah dengan bagian tengah berwarna pucat sedangkan tepinya berbatas tegas , berbentuk bulat dan bergelombang tanpa indurasi dan tidak gatal. Biasanya terjadi pada batang tubuh dan telapak tangan.

e.    Nodul Subcutan

Nodul subcutan ini terlihat sebagai tonjolan-tonjolan keras dibawah kulit tanpa adanya perubahan warna atau rasa nyeri. Biasanya timbul pada minggu pertama serangan dan menghilang setelah 1-2 minggu. Ini jarang ditemukan pada orang dewasa.Nodul ini terutama muncul pada permukaan ekstensor sendi terutama siku,ruas jari,lutut,persendian kaki. Nodul ini lunak dan bergerak bebas.

6.2. Kriteria Minor

a.       Memang mempunyai riwayat RHD

b.      Artralgia  atau nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada sendi, klien kadang-kadang sulit menggerakkan tungkainya

c.       Demam namun tidak lebih dari 39 derajat celcius dan pola tidak tentu

d.      Leukositosis

e.       Peningkatan laju endap darah ( LED )

f.       C- reaktif Protein ( CRP ) positif

g.      P-R interval memanjang

h.      Peningkatan pulse/denyut jantung saat tidur ( sleeping pulse )

Selain kriteria mayor dan minor tersebut, terjadi juga gejala-gejala  umum seperti , akral dingin, lesu,terlihat pucat dan anemia akibat gangguan eritropoesis.gejala lain yang dapat muncul juga  gangguan pada GI tract dengan manifestasi peningkatan HCL dengan gejala mual dan anoreksia. Diagnosis RHD ditegakkan apabila ada dua kriteria mayor dan satu kriteria minor, atau dua kriteria minor dan satu kriteria mayor.

7.   MANIFESTASI KLINIS RHD

Perjalanan klinis penyakit demam reumatik / penyakit jantung reumatik dapat dibagi dalam 4 stadium :
    7.1 Stadium I

Berupa infeksi saluran nafas atas oleh kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A. Keluhan : Demam, Batuk, Rasa sakit waktu menelan, Muntah, Diare, Peradangan pada tonsil yang disertai eksudat.
    7.2 Stadium II

Stadium ini disebut juga periode laten, ialah masa antara infeksi streptococcus dengan permulaan gejala demam reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1 - 3 minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.
    7.3 Stadium III

Yang dimaksud dengan stadium III ini ialah fase akut demam reumatik, saat ini timbulnya berbagai manifestasi klinis demam reumatik /penyakit jantung reumatik. Manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan menifesrasi spesifik demam reumatik /penyakit jantung reumatik.

Gejala peradangan umum : Demam yang tinggi, lesu, Anoreksia, Lekas tersinggung, Berat badan menurun, Kelihatan pucat, Epistaksis, Athralgia, Rasa sakit disekitar sendi, Sakit perut.
    7.4 Stadium IV

Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita demam reumatik tanpa kelainan jantung / penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup tidak menunjukkan gejala apa-apa.

Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan katup jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan. Pasa fase ini baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi penyakitnya.

8.  PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a)      Pemeriksaan fisik

ü  Inspeksi

§  Pharynx heperemis

§  Kelenjar getah bening membesar

§  Pembengkakan sendi

§  Tonjolan di bawah kulit daerah kapsul sendi

§  Ada gerakan yang tidak terkoordinasi

ü  Palpasi

§  Nyeri tekan persendian

§  Tonjolan keras tidak terasa nyeri dan mudah digerakkan

ü  Auskultasi

§  Murmur sistolik injection dan friction rub

b)      Pemeriksaan Penunjang

ü  ECG                : Perpanjangan interval P-R

ü  Radiologi        : - Thorax Foto : cardiomegali

                             -  Foto sendi : tidak spesifik

ü  Laboratorium 

§  Hemoglobin                     : kurang dari normal

§  LED                                 : meningkat

§  C-Rp                                : positif

§  ASO                                 : positif

§  Swab tenggorokan           : streptococcus positif

9. KOMPLIKASI

a.Dekompensasi Cordis

Peristiwa dekompensasi cordis pada bayi dan anak menggambarkan terdapatnya sindroma klinik akibat myocardium tidak mampu memenuhi keperluan metabolic termasuk pertumbuhan. Keadaan ini timbul karena kerja otot jantung yang berlebihan, biasanya karena kelainan struktur jantung, kelainan otot jantung sendiri seperti proses inflamasi atau gabungan kedua faktor tersebut.

Pada umumnya payah jantung pada anak diobati secara klasik yaitu dengan digitalis dan obat-obat diuretika. Tujuan pengobatan ialah menghilangkan gejala (simptomatik) dan yang paling penting mengobati penyakit primer.

b. Pericarditis

Peradangan pada pericard visceralis dan parietalis yang bervariasi dari reaksi radang yang ringan sampai tertimbunnnya cairan dalam cavum pericard.

10.  PENGOBATAN/PENATALAKSANAAN

Karena demam rematik berhubungan erat dengan radang Streptococcus beta-hemolyticus grup A, maka pemberantasan dan pencegahan ditujukan pada radang tersebut. Ini dapat berupa :

a. Eradikasi kuman Streptococcus beta-hemolyticus grup A

Pengobatan adekuat harus dimulai secepatnya pada DR dan dilanjutkan dengan pencegahan. Erythromycin diberikan kepada mereka yang alergi terhadap penicillin.

b.Obat anti rematik

Baik cortocisteroid maupun salisilat diketahui sebagai obat yang berguna untuk mengurangi/menghilangkan gejala-gejala radang akut pada DR.

c. Diet
Makanan yang cukup kalori, protein dan vitamin.

d.Istirahat

Istirahat dianjurkan sampai tanda-tanda inflamasi hilang dan bentuk jantung mengecil pada kasus-kasus kardiomegali. Biasanya 7-14 hari pada kasus DR minus carditis. Pada kasus plus carditis, lama istirahat rata-rata 3 minggu – 3 bulan tergantung pada berat ringannya kelainan yang ada serta kemajuan perjalanan penyakit.

e. Obat-obat Lain

Diberikan sesuai dengan kebutuhan. Pada kasus dengan dekompensasi kordis diberikan digitalis, diuretika dan sedative. Bila ada chorea diberikan largactil dan lain-lain.

B.  KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Pengkajian

§      Riwayat penyakit

§      Monitor komplikasi jantung (CHF dan arrhythmia)

§      Auskultasi jantung; bunyi jantung melemah dengan irama derap diastole

§      Tanda-tanda vital

§      Kaji adanya nyeri

§      Kaji adanya peradangan sendi

§      Kaji adanya lesi pada kulit

1.1 Data fokus:

§  Peningkatan suhu tubuh tidak terlalu tinggi kurang dari 39⁰C namun tidak terpola:

§  Adanya riwayat infeksi saluran nafas.

§  Tekanan darah menurun, denyut nadi meningkat, dada berdebar-debar..

§  Nyeri abdomen, Mual, anoreksia dan penurunan hemoglobin

§  Arthralgia, gangguan fungsi sendi

§  Kelemahan otot

§  Akral dingin

§  Mungkin adanya sesak.

1.2 Manifestasi khusus:

a. Carditis:

§  Takikardia Terutama Saat Tidur ( Sleeping Pulse )

§  Kardiomegali

§  Suara Bising Katup ( Suara Sistolik )

§  Perubahan Suara Jantung

§  Perubahan Ecg (Pr Memanjang)

§  Precordial Pain

§  Precardial Friction Rub

§  Lab : Leukositosis, Led Meningkat,  Peningkatan Asto.

b. Polyarthritis

Nyeri dan nyeri tekan disekitar sendi Menyebar pada sendi lutut, siku, bahu, lengan (gangguan fungsi sendi ).

c. Nodul subcutaneous:

Timbul benjolan  dibawah kulit, teraba lunak dan bergerak bebas,muncul sesaat, pada umumnya langsung diserap.Terdapat pada permukaan ekstensor persendian.

d. Khorea:

Pergerakan ireguler pada ekstremitas, involunter dan cepat,emosi labil dan kelemahan otot.

e. Eritema marginatum:

Bercak Kemerahan umum pada batang tubuh dan telapak tangan.Bercak merah dapat berpindah lokasi dan tidak permanen, eritema bersifat non pruritus.

2.    Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Penurunan curah jantung berhubngan dengan perubahan kontraksi otot jantung ditandai dengan takhikardi,orthopneu,disritmia,perubahan pola pada EKG.
2. Nyeri akut berhubngan dengan agen injury biologi.
3. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan.

3.    Rencana Tindakan Keperawatan

No	Hari/tgl	Dx	Tujuan/Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1.		I	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama...x/24jam Klien menunjukkan curah jantung adekuat,dengan kriteria : ·      Tekanan darah dalam rentang normal ·      Toleransi terhadap aktivitas ·      Nadi perifer kuat ·      Ukuran jantung normal ·      Tidak ada distensi vena jugularis ·      Tidak ada disritmia ·      Tidak ada bunyi jantung abnormal ·      Tidak ada angina ·      Tidak ada edema perifer dan pulmo ·      Tidak ada diaporesis ·      Tidak ada mual ·      Tidak ada kelelahan	1.    Monitor vital sign 2.    atasi aktifitas secara adekuat. 3.    Kolaborasi untuk pemberian oksigen 4.    Anjurkan untuk mengurangi stress	1.     Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin dan terjadinya takikardia-disritmia sebagai kompensasi meningkatkan curah jantung 2.     Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. 3.     Meningkatkan sediaan oksigen untuk fungsi miokard dan mencegah hipoksia. Meningkatkan sediaan oksigen untuk fungsi miokard dan mencegah hipoksia. 4.     Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung.
2.		II	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama...x/24jam Klien dapat 1.     Mengontrol nyeri ü Mengenal faktor penyebab nyeri ü Tindakan pencegahan ü Tindakan pertolongan non analgetik ü Menggunakan analgetik dengan dengan tepat ü Mengenal tanda-tanda pencetus nyeri 2.    Menunjukkan tingkat nyeri,dengan kriteria: ü Pengaruh terhadap tubuh ü Frekuensi nyeri ü Lamanya nyeri ü Ekspresi nyeri ü Posisi melindungi bagian tubuh yang nyeri	1.    Kaji secara komprehensif tentang nyeri 2.    Ajarkan penggunaan tekhnik nonfarmakologik(relaksasi,distraksi,masasse). 3.    Kolaborasi untuk pemberian analgetik 4.    Pertahankan posisi daerah sendi yang nyeri dan beri posisi yang nyaman	1.     Memberikan informasi sebagai dasar dan pengawasan intervensi. 2.     Membantu menurunkan spasme sendi-sendi, meningkatkan rasa kontrol dan mampu mengalihkan nyeri. 3.     Menghilangkan nyeri 4.    Menurunkan spasme/ tegangan sendi dan jaringan sekitar
3.		III	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama...x/24jam Klien dapat menunjukkan termoregulasi yang baik,dengan kriteria : ü TTV dalam batas normal ü Tidak ada perubahan warna akulit ü Hidrasi cukup ü Otot tidak nyari ü Tidak mengantuk ü Tidak sakit kepala	1.     Monitor suhu tubuh klien dan ukur tanda-tanda vital lain seperti nadi, TD dan respirasie 2.     Berikan klien kompres hangat pada lipatan tubuh dan terdapat banyak pembuluh darah besar seperti aksilla, perut ) 3.     Kolaborasi untuk pemberian antipiretik dan antiradang seperti salisilat/ prednison serta pemberian Benzatin penicillin	1.      Mengetahui data dasar terhadap perencanaan tindakan yang tepat 2.      Membantu meberikan evek vasodilatasi pembuluh darah sehungga pengeluaran panas terjadi  secara evaporasi 3.      Mengurangi proses peradangan sehingga peningkatan suhu tidak terjadi serta streptococus hemolitikus b grup A akan mampu dimatikan

DAFTAR PUSTAKA

    

      Arief Mansjoer,dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. 3. Penerbit Media

Reny Yuli A. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler.

Smeltzer Bare, dkk. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta.

Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Edisi 4,      Buku kedokteran EGC, Jakarta.